Le Canada rural couvre 9,5 millions de km 2 , soit environ 95 % du territoire du pays. Environ 9 millions de Canadiens, soit environ 30 % de la population totale, habitent la campagne ou des régions éloignées. Dans les régions rurales et éloignées, le paysage est diversifié et l'activité économique variée. L'observation du Canada rural permet de dégager certains éléments caractéristiques :

• Il comprend les campagnes et les communautés isolées, mais aussi de petites villes loin des grands centres.
  

• La population rurale la plus éloignée des centres urbains continue de diminuer, en particulier à cause de l'exode des jeunes pour les études et l'emploi, et du départ des personnes âgées attirées par les établissements de soins de longue durée.
  

• La population rurale est en croissance à proximité des villes et dans les zones touristiques.
  

• Plus de la moitié des Autochtones (vivant dans les réserves ou dans des collectivités inuites ou métisses) vivent dans des régions rurales.
  

• L'Ontario et la Colombie-Britannique affichent la plus faible proportion de population rurale, tandis que les territoires et les provinces de l'Atlantique en regroupent la plus forte proportion. Près de la moitié de la population des provinces de l'Atlantique vit à la campagne.
  

• Les personnes âgées, les enfants et les jeunes de moins de 20 ans sont surreprésentés dans les régions rurales. Selon le recensement de 1996, par rapport à la moyenne nationale, les régions rurales comptent un pourcentage plus élevé d'enfants âgés de 5 à 19 ans, un plus faible pourcentage d'hommes de 20 à 39 ans et de femmes de 20 à 49 ans, et un plus fort pourcentage d'hommes de plus de 55 ans et de femmes de 60 à 69 ans.
  

• En général, le taux de chômage est plus élevé dans les régions rurales et le niveau de scolarité plus faible.
  

• La population rurale des Prairies affiche un taux de chômage plus faible que celle des provinces de l'Atlantique.
  

10.1 Indicateurs de l'état de santé

Un rapport récent, Rural, Remote and Northern Health Research: The Quest for Equitable Health Status for All Canadians, révèle qu'il n'existe pas beaucoup de données sur la santé de la population rurale, mais que l'espérance de vie, le taux de mortalité et le taux de mortalité infantile donnent quelques indices de l'état de santé. Dans l'ensemble, par rapport aux régions urbaines, l'espérance de vie dans les régions rurales est plus courte et les taux de mortalité et de mortalité infantile sont plus élevés. En 1996, l'espérance de vie des femmes était de 80,82 ans, contre 81,31 ans pour les femmes des régions urbaines. Les chiffres comparables pour les hommes sont de 74,67 ans et de 75,67 ans.

Dans l'ensemble, l'état de santé de la population des régions rurales et éloignées est moins bon que celui des citadins. Le D r Peter Hutten-Czapski, président de la Société des médecins ruraux du Canada, fait remarquer ce qui suit :

L'état de santé se dégrade lorsqu'on se déplace vers les régions plus rurales et plus éloignées. Par exemple, les maladies cardiaques sont fréquentes dans le Nord de l'Ontario. Certains types de cancer sont observés chez les mineurs et les agriculteurs. On constate en outre des taux beaucoup plus élevés de maladies comme le diabète, les maladies respiratoires et infectieuses, de même que des taux plus élevés de décès attribuables à la violence dans certaines collectivités autochtones. Ces taux combinés font qu'on observe une mortalité accrue dans les régions rurales, comme le démontrent les données sur la longévité.

L'espérance de vie inférieure n'est pas associée seulement à quelques causes précises; plutôt, les taux de mortalité dans ces régions sont supérieurs en ce qui a trait à la plupart des causes de décès. Comme c'est le cas pour d'autres mesures de la santé de la population, il existe un lien avec les facteurs socio-économiques : l'espérance de vie diminue à mesure que le taux de chômage s'accroît et que le niveau de scolarité baisse.

Les besoins de la population rurale en ce qui concerne la santé et les soins diffèrent de ceux des citadins. Comme le signale le Bureau de la santé rurale de Santé Canada :

Dans ces régions, les réalités et les besoins en matière de santé diffèrent de ceux des centres urbains. Ces besoins peuvent être liés à l'environnement (p. ex., le besoin de formation en prévention des renversements de tracteur), à l'évolution démographique (p. ex., l'augmentation du nombre de personnes âgées dans certaines régions rurales), à un besoin en santé commun qui existe dans une région rurale donnée (p. ex., l'état de santé des communautés des Premières nations), ou à la nécessité de s'attaquer aux problèmes de santé selon une perspective qui tienne compte de la réalité rurale (p. ex., des services d'obstétrique qui n'obligent pas les femmes des milieux ruraux à se déplacer sur de longues distances).

Ce témoignage souligne que certaines populations rurales du Canada peuvent présenter des besoins particuliers selon l'âge, le sexe, l'origine ethnique, la profession ou d'autres facteurs. Ainsi, diverses études révèlent que :

• Les aînés sont surreprésentés dans les régions rurales du Canada, tout comme les enfants et les jeunes de moins de 20 ans. On note des problèmes particuliers en ce qui concerne les aînés qui ont besoin de soins à domicile ou de soins prolongés et les enfants et les jeunes qui ont des besoins médicaux particuliers ou qui vivent dans un contexte de violence familiale.
  

• Les agriculteurs, les exploitants forestiers et les mineurs courent parfois de graves dangers au travail. Aux accidents causés par la machinerie de plus en plus complexe utilisée dans leur métier s'ajoutent l'exposition aux produits chimiques, le bruit, les longues heures de travail, les températures extrêmes, les maladies infectieuses et le stress.
  

• Les Autochtones connaissent beaucoup de problèmes de santé en raison de leur situation socio-économique, mais ils souffrent également d'une insensibilité à leur culture, tout comme les immigrants nouvellement arrivés : manque de services dans leur langue, ignorance de leurs pratiques culturelles de la part du personnel médical, problèmes découlant du fait que les services sont conçus pour la population majoritaire.
  

10.2 Accès aux soins dans les regions rurales et éloignées

Le principe de l'accessibilité de la Loi canadienne de la santé veut que tous les Canadiens aient un accès raisonnable aux services de santé, dans des conditions uniformes et sans obstacles financiers ou autres. Le D r John Wootton, ex-directeur exécutif du Bureau de la santé rurale et aujourd'hui conseiller spécial en santé rurale à la Direction générale de la santé de la population et de la santé publique à Santé Canada, soulève le problème de l'accessibilité pour la population rurale : « S'il existe une médecine à deux vitesses au Canada, la distinction n'est pas entre les riches et les pauvres, mais bien entre la ville et la campagne »

La population des régions rurales et éloignées a le choix parmi une gamme plus restreinte de fournisseurs de soins de santé que la population citadine. Les fermetures d'hôpitaux en région et la centralisation des services de santé a eu un impact sur la population rurale. Les médecins de campagne expliquent que lorsque la population rurale ne peut pas obtenir des soins assurés auprès des fournisseurs locaux dans les établissements de santé locaux, elle doit parcourir de grandes distances et assumer des dépenses supplémentaires de transport et autres, par exemple des frais d'hébergement. Cela peut également avoir des conséquences néfastes pour la santé :

Nous devons comprendre que si les résidents des régions rurales sont obligés de se déplacer pour se faire soigner, certains d'entre eux ne le feront pas. S'ils ne se déplacent pas, ils ne pourront pas atteindre les niveaux de santé de ceux qui acceptent de le faire. Certains vont se déplacer, mais le temps d'un déplacement leur coûtera cher. D'autres seront à la merci des moyens de transport ou du temps. Obliger toute une population à se déplacer sur de longues distances pour recevoir des soins, même s'il s'agit d'aller dans un très bon centre, à son niveau de santé.

C'est particulièrement inquiétant pour les femmes. Des études montrent que les choses ne se passent pas très bien pour les femmes lorsqu'elles doivent effectuer un long déplacement pour accoucher. Il faut noter qu'en Saskatchewan, la fermeture en 1993 de 53 hôpitaux en milieu rural s'est traduite par une augmentation de la mortalité périnatale. On ne peut pas dire qu'il y a dans un tel cas une relation de cause à effet, mais la situation est certainement préoccupante.

Le recrutement et la fidélisation du personnel de santé - médecins, spécialistes, infirmières, techniciens, travailleurs sociaux, physiologistes et nutritionnistes - dans les régions rurales et éloignées du Canada posent problème depuis longtemps. L'accès aux médecins constitue un problème particulier. Le D r Hutten-Czapski ajoute ceci :

Les médecins sont concentrés là où vivent les Canadiens dont l'état de santé est le meilleur, et ce sont ceux qui sont malades qui ont le moins accès aux soins de santé. C'est donc ainsi que s'accroît l'écart entre les populations urbaines et les populations rurales.

Les pénuries de médecins en région sont persistantes et vont continuer. Selon l'Association médicale canadienne :

• 30 % de la population canadienne vit dans des régions rurales ou éloignées, mais seulement 10 % des médecins canadiens pratiquent à l'extérieur d'une zone métropolitaine de recensement ou d'une agglomération de recensement;
  

• 87 % des quelque 5 700 médecins de campagne sont des médecins de famille;
  

• La majorité des médecins de campagne (72 %) sont diplômés des facultés de médecine du Canada, mais le nombre de diplômés canadiens varie d'une province à l'autre. À Terre-Neuve, le tiers des médecins de campagne sont des diplômés canadiens; en Saskatchewan, c'est 20 %. Au Québec, 95 % des médecins de campagne ont été formés au Canada.
  

Au début des années 90, les ministres fédéral, provinciaux et territoriaux de la Santé ont envisagé des stratégies de gestion de l'effectif médical; à la fin de la décennie, ils examinaient des options visant l'effectif médical et infirmier au sein du Comité consultatif fédéral-provincial-territorial sur les ressources humaines en santé. Un document de travail préparé par le Comité en 1999, Improving Access to Needed Medical Services in Rural and Remote Canadian Communities: Recruitment and Retention Revisited (Barer et Stoddart, 1999) attribue la pénurie de médecins en région à « un déséquilibre fondamental entre, d'une part, les besoins des collectivités en région et, d'autre part, les besoins et les choix des aspirants médecins ainsi que les influences qu'ils subissent ». Barer et Stoddart font également observer ce qui suit :

Beaucoup de localités de tout le pays sont vraiment trop petites pour faire vivre un médecin généraliste, ou permettraient d'en faire vivre un, mais pas deux ou trois, et encore moins toute la gamme des spécialistes qu'on retrouve dans des grandes villes. Par ailleurs, la plupart des étudiants canadiens acceptés dans les facultés de médecine du pays proviennent des villes; l'essentiel de leur formation médicale a lieu en ville; ils se forment surtout dans les hôpitaux tertiaires qu'on ne retrouve qu'en ville; la majeure partie de la formation est dispensée par des médecins enseignants qui travaillent en ville; il y a, en proportion de la population, plus d'occasions de pratiquer dans les villes; l'accès aux collègues spécialistes et aux ressources complémentaires de traitement et de diagnostic est plus facile en ville; les heures de travail sont plus susceptibles d'y être « régulières » et, en particulier, les horaires d'appel sont moins onéreux; enfin, il y a plus d'emplois dans les domaines social, éducatif et récréatif, et plus d'activités culturelles pour les médecins et leur famille dans les villes.

Les experts estiment que le lieu de pratique est déterminé par un ensemble complexe de facteurs qui ne sont pas que financiers, alors qu'on tente de corriger les pénuries de médecins en région par des incitatifs économiques ou financiers. Les antécédents personnels, la formation professionnelle et les facteurs de la pratique, des considérations personnelles comme l'éducation des enfants, les loisirs, les possibilités d'emploi pour le conjoint ainsi que la taille de la localité sont également des facteurs importants pour le choix du lieu de pratique. Quant aux facteurs financiers, ils ne sont pas aussi importants que les facteurs personnels. Les médecins qui déménagent pour des raisons professionnelles indiquent également que certains facteurs un plus grand nombre de collègues, la possibilité de se faire remplaer à son cabinet par un collègue, la possibilité de pratiques de groupe, les services de spécialistes et d'autres formes de compensation - les auraient incités à demeurer en région pour pratiquer.

Malheureusement, on dispose de très peu de données sur les infirmières et les autres professionnels de la santé qui travaillent en région.

Diverses mesures ont été proposées pour atténuer les pénuries de médecins en région, notamment :

• Réserver des places dans les facultés de médecine pour les candidats prêts à aller travailler en région;
  

• Revoir les critères d'admission des facultés de médecine pour favoriser les candidats qualifiés provenant des régions rurales;
  

• Développer l'exposition aux régions rurales à la fois au premier cycle universitaire et dans le perfectionnement postdoctoral;
  

• Établir de nouveaux programmes de formation en résidence destinés explicitement à préparer les spécialistes aux services de consultation en région;
  

• Créer des incitatifs financiers ou accroître ceux qui existent déjà pour encourager les médecins à choisir des spécialités rares en région.
  

Les provinces et les territoires ont utilisé plusieurs formes d'incitatifs pour attirer les médecins en région. La plupart de ces incitatifs sont de nature financière, mais certains visent les conditions de travail. D'autres visent à diriger les médecins vers des endroits où ils peuvent établir des pratiques, d'autres encore à recruter des diplômés étrangers en médecine, et d'autres enfin à attirer des candidats ruraux dans les écoles de médecine et à exposer les étudiants en médecine au milieu rural. Les recherches démontrent qu'une plus grande proportion d'étudiants provenant des régions retourne en région parce qu'ils y sont déjà à l'aise. Comme les gouvernements reconnaissent qu'il peut être plus facile de garder dans les régions rurales des médecins qui y ont été élevés, les programmes visant à attirer à la médecine des candidats des campagnes se multiplient. Ainsi, on créera une faculté de médecine rurale dans le Nord de l'Ontario, la Thunder-Barrie Medical School. Les médecins de campagne ont exhorté le gouvernement federal à consacrer la moitié de ses fonds à la création de facultés de médecine rurales au Canada.

Barer, Wood et Schneider (1999) indiquent également que les provinces et les territoires connaissent tous les mêmes problèmes de répartition des services et des effectifs en santé, mais qu'ils ne collaborent guère entre eux pour les résoudre.

William Tholl, secrétaire général et président directeur général de l'Association médicale canadienne (AMC), attribue le peu de succès des programmes au fait que les incitatifs financiers n'ont guère à voir avec les principaux facteurs en cause dans la décision des médecins de s'installer et de demeurer en région : c'est-à-dire ceux qui ne sont pas de nature financière. En outre, l'absence de coopération entre les provinces donne à penser que le gouvernement fédéral pourrait intervenir pour favoriser cette collaboration.

Notons que le Canada n'est pas seul à connaître des problèmes de prestation de soins de santé dans les régions rurales et éloignées. On observe des écarts importants dans la répartition de l'offre de soins de santé dans presque tous les pays industrialisés. Les États-Unis, l'Australie et la Nouvelle-Zélande, par exemple, connaissent des problèmes d'effectifs sanitaires semblables aux nôtres. Comme le Canada, ces pays ont pris plusieurs mesures pour tenter d'y remédier.

10.3 Télémédecine

De nombreux experts considèrent que la télémédecine est un important outil de prestation des soins dans les régions rurales et éloignées. Ses tenants estiment qu'elle est porteuse de grandes promesses. Le Bureau de la santé et l'inforoute de Santé Canada fait la promotion de la télémédecine comme moyen de mieux répartir les ressources sanitaires et de relier les patients et les soignants séparés par de grandes distances. La Société des médecins ruraux du Canada voit à la fois un avantage et un risque à la télémédecine. L'avantage, c'est qu'elle permet de compléter les compétences et les capacités des soignants des régions dans des situations médicales qui obligeraient autrement les patients à voyager pour accéder aux soins. Le risque, c'est qu'elle détourne des ressources du milieu local, avec le résultat que les soins requis ne seraient offerts que par des sources de l'extérieur.

10.4 Recherche sur la santé en milieu rural

Les témoins ont confirmé qu'il y a de nombreuses lacunes dans les données portant sur la santé des particuliers et des collectivités vivant en milieu rural au Canada. En outre, il n'y a pas suffisamment de recherches sur les questions de santé en région. De l'avis des témoins, ces questions semblent éclipsées au profit des problèmes que connaissent les villes. Les politiques adoptées sont souvent basées sur l'expérience des villes et s'appuient sur des données recueillies et des recherches faites en milieu urbain. Un document d'orientation de la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé et du Conseil de recherches en sciences humaines souligne ce qui suit :

Parce que les problèmes de santé en région sont graves, complexes, interreliés et en évolution, la recherche devrait jouer un rôle essentiel dans l'examen de la nature des problèmes, le contrôle du progrès ou de la détérioration, l'identification des causes, la recherche de solutions et l'évaluation de l'efficacité des diverses interventions. Cependant, à ce jour, la recherche sur la santé en milieu rural n'a pas bénéficié d'un soutien important ni constant de la part des organes subventionnaires de la recherche au Canada. En général, dans le milieu de la recherche en santé, les questions touchant les régions sont soit négligées, soit abordées de manière générique. Dans les études génériques, même lorsque le monde rural est mentionné, il sert généralement d'un terme de comparaison commode pour illustrer les différences entre les villes et la campagne. Le monde rural est rarement le centre de l'attention et, pourtant, les résultats et les recommandations provenant de la recherche portant sur les villes sont souvent considérés universellement applicables ou sont extrapolés au contexte rural.

Une des faiblesses relevées dans la recherche sur la santé en milieu rural est le manque de coordination et de planification. Un sommet portant sur ce type de recherche en 1999 visait à établir un plan d'action pour la recherche sur la santé en région. D'autres mesures comme la création des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) ont accru les budgets de recherche et la nomination d'un conseiller spécial à la santé en milieu rural auprès du président des instituts, deux mesures importantes pour la recherche sur la santé en milieu rural. En outre, un consortium sur la recherche en santé en milieu rural a été créé en 1999 pour développer la capacité de recherche portant sur ce sujet.

10.5 Rôle du gouvernement fédéral

Le gouvernement fédéral a répondu aux doléances de la population rurale de plusieurs façons. Ainsi, le Bureau de la santé rurale a été créé en septembre 1998 pour mieux refléter les opinions et les préoccupations de la population rurale du Canada dans la politique sanitaire nationale et les stratégies de renouvellement du système de soins de santé. En février 1999, le gouvernement fédéral a annoncé le versement de 50 millions de dollars sur trois ans (de 1999-2000 à 2001-2002) à l'appui de projets pilotes relevant de l'Initiative d'innovation en santé rurale et communautaire.

En juin 2000, le gouvernement fédéral a annoncé une Stratégie nationale sur la santé en milieu rural, qu'il considère comme une étape importante en vue de garantir à tous les Canadiens un accès fiable à des soins de santé de qualité. Puis, en juillet 2001, il a annoncé la création d'un Conseil consultatif ministériel national sur la santé rurale pour conseiller le ministre fédéral de la Santé sur la façon dont le gouvernement fédéral peut améliorer la santé des particuliers et des collectivités des régions rurales.

10.6 Commentaires du Comité

Le système de soins de santé du Canada doit fait face à de nombreux défis, dont certains des plus importants consistent à répondre aux besoins des populations des régions rurales et éloignées. Nous savons qu'en général, les populations rurales présentent des taux de mortalité plus élevés, des taux de mortalité infantile plus élevés et une espérance de vie moins longue que les populations urbaines. Nous savons également que certaines maladies et infections sont plus fréquentes dans les régions rurales et dans les métiers qu'on y retrouve. Les témoins ont cependant signalé qu'on connaît très mal l'état de santé des Canadiens vivant à la campagne. Le D r Judith Kulig, du Consortium for Rural Health Research, considère que l'information à cet égard est très insuffisante. Elle attribue cette lacune au nombre restreint de chercheurs qui s'intéressent à la santé des populations rurales et au soutien financier insuffisant accordé à la recherche dans ce domaine.

Au Canada, offrir un accès égal aux soins de santé en région est un défi. On a dit au Comité que des tendances généralisées, comme des carences dans l'effectif médical et la centralisation accrue des services médicaux, nuisent à l'accès aux soins. Le système actuel de formation médicale ne permet pas de produire en nombre suffisant des médecins intéressés à pratiquer en région, et les incitatifs financiers provinciaux qui servent à attirer et à retenir les médecins de campagne n'ont pas connu beaucoup de succès. Les applications de la télémédecine peuvent contribuer à résoudre certains problèmes, mais ce n'est qu'un élément de la solution.

Les témoins ont insisté sur le fait qu'il est important que le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires afin d'élaborer des stratégies nationales visant à résoudre les problèmes qui touchent la santé en région, qu'il s'agisse de problèmes de planification, de recherche ou de personnel soignant, ou de la réduction des barrières structurelles qui empêchent l'établissement d'une véritable politique nationale de la santé en milieu rural. Les témoins ont sollicité la présence du gouvernement fédéral dans des domaines comme le financement, l'immigration, la planification, l'évaluation, le partage de l'information et la coordination, la technologie, la contribution au consensus, la promotion de solutions novatrices aux problèmes de santé en région, et ont demandé l'expansion du mandat du Bureau de la santé rurale de Santé Canada.

Nous espérons que la création du Conseil consultatif ministériel national sur la santé rurale débouchera sur des politiques et des programmes concrets qui contribueront effectivement à améliorer la santé de la population rurale du Canada.



Michael J. L. Kirby et Marjory LeBreton (2002). La santé des Canadiens - Le rôle du gouvernement fédéral. Volume deux - Tendances actuelles et défis futurs. Ottawa, Ontario: Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie.

http://www.parl.gc.ca/37/1/parlbus/commbus/senate/com-f/SOCI-F/rep-f/repjan01vol2-f.pdf