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Rapport de la Commission sur l'avenir des soins de santé au Canada







En 2000, le Premier ministre a confié à l'Honorable Roy J. Romanow la tâche d'examiner la situation du système de soins de santé au Canada et de recommander des politiques et des mesures qui assureraient la viabilité et l'amélioration de ce système.

La Commission sur l'avenir des soins de santé au Canada a terminé ses travaux en novembre 2002 et M.. Romanow a remis au gouvernement et rendu public le rapport Guidé par nos valeurs : l'avenir des soins de santé au Canada.

Le commissaire a prêté une attention particulière aux questions touchant la santé en milieu rural. Intitulé « Les communautés rurales et éloignées », le chapitre 7 de ce rapport est consacré aux questions de santé qui préoccupent les personnes vivant dans des communautés rurales et éloignées. De plus, il contient des recommandations visant à régler certains problèmes importants.

Ci-dessous figure un extrait de Guidé par nos valeurs : l'avenir des soins de santé au Canada. Il contient le chapitre 7 en entier de même que des sections et recommandations tirées d'autres chapitres.

CHAPITRE 7: LES COMMUNAUTÉS RURALES ET ÉLOIGNÉES

Orientations proposées

  • Créer un nouveau Fonds d'accès des collectivités rurales et éloignées afin de soutenir de nouvelles approches permettant de fournir des services de santé et d'améliorer la santé des habitants des collectivités rurales et éloignées.
  • Utiliser une partie du Fonds pour répondre à la demande de professionnels de la santé dans ces collectivités.
  • Étendre la télésanté afin d'améliorer l'accès aux soins de santé.

Arguments en faveur du changement

Le Canada fait face, en raison de sa composition géographique, à des défis particuliers dans la prestation des soins de santé. L'étendue de son territoire et le fait que plusieurs Canadiens vivent dans des régions isolées et éloignées, font qu'il lui est difficile de garantir l'accès aux services de santé à l'ensemble de ses citoyens, indépendemment de l'endroit où ils vivent.

Le Canada possède peut-être un très bon système de santé dont les résultats se classent parmi les meilleurs au monde, mais de plus en plus de signes montrent que ce n'est pas ce que vivent les Canadiens des petites collectivités ou des collectivités isolées à travers le pays.

Au cours des consultations menées par la Commission, les Canadiens des collectivités rurales et éloignées ont abordé ces graves préoccupations sans détour. Ils ont souligné qu'une bonne santé et un bon accès aux soins de santé sont essentiels non seulement à leur propre qualité de vie, mais aussi à celle de leur collectivité (RCRPP 2001).

La possibilité d'un accès raisonnable aux soins de santé influe sur le choix de vivre dans une petite collectivité (L'Association des régions du Québec 2002). Des médecins des collectivités rurales ont fait écho à ce point de vue en affirmant que « la situation géographique est un déterminant de la santé » (Société de la médecine rurale du Canada 2002).

Les données sur les disparités dans le domaine de la santé confirment cette perspective: la situation géographique est effectivement un déterminant de la santé. L'état de santé des habitants des collectivités rurales et éloignées est moins bon que celui des habitants des grands centres. L'accès aux soins de santé constitue également un problème en raison non seulement de la distance, mais aussi de la difficulté pour ces collectivités d'attirer et de retenir des infirmières, des médecins et d'autres professionnels de la santé.

Les recommandations présentées dans d'autres chapitres de ce rapport - étendre les soins de santé primaires, élargir la protection en ce qui concerne les soins à domicile et les médicaments d'ordonnance ou réduire les délais d'attente - auront un impact sur les habitants des petites collectivités. Toutefois ce chapitre se concentre uniquement sur deux questions pressantes : améliorer la santé et améliorer l'accès aux soins de santé pour les habitants des collectivités rurales et éloignées.

Définition des enjeux

En se fondant sur la définition du terme « rural » donnée par Statistique Canada, la figure 7.1 montre que la proportion de la population rurale par rapport à la population urbaine varie grandement dans l'ensemble des provinces et des territoires. Elle va d'un peu plus de 15 % en Colombie-Britannique et en Ontario à 68 % au Nunavut. Mais ces proportions ne brossent qu'une partie du tableau. Les pourcentages sont faibles dans certaines provinces comme l'Ontario, mais en raison de la taille de la population, les chiffres sont vraiment impressionnants.

Figure 7.1

La population rurale du Canada ne forme pas un bloc monolithique. La diversité est un trait caractéristique du Canada tant dans les petites collectivités que dans les grandes villes. Certaines collectivités rurales sont, contrairement à d'autres, relativement proches des grands centres urbains. Certaines sont situées dans de grandes régions agricoles, tandis que d'autres sont en bordure de la mer ou dans les régions les plus éloignées du Nord canadien. Les besoins en santé de chacune et les façons de les combler ne sont pas les mêmes. Tout comme dans bien d'autres domaines de la santé, il n'y a pas de solution miracle.

Il y a certes des distinctions claires entre « collectivités rurales » et « collectivités éloignées », mais pour simplifier la terminologie employée dans ce chapitre, on désigne parfois tous les types de collectivités rurales et éloignées par les termes « collectivités rurales » ou « petites collectivités ». Les enjeux propres à ces collectivités recoupent également ceux de la santé des Autochtones (abordés plus en détail dans le chapitre 10), car bon nombre d'Autochtones vivent dans de petites collectivités.

Malgré leur diversité, les collectivités rurales partagent certains problèmes sur le plan de l'état de santé, de l'accès aux soins de santé et des moyens qui ont été pris par le passé pour faire face à ces problèmes.

Disparités en matière de santé

Les indicateurs de la santé ont montré de façon constante que les habitants des collectivités rurales, et en particulier ceux des collectivités du Nord, n'ont pas une aussi bonne santé que le reste de la population canadienne.

Statistique Canada et l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS) ont mis au point des indicateurs de la santé pour 139 régions sanitaires du Canada. Ils ont regroupé les régions sanitaires en trois catégories : les régions à prédominance urbaine, les régions intermédiaires et les régions à prédominance rurale (voir tableau 7.1). Ces données montrent ce qui suit :

  • L'espérance de vie des habitants des régions à prédominance rurale est inférieure à la moyenne canadienne.
  • Les taux d'invalidité sont plus élevés dans les petites collectivités.
  • Les taux d'accident, d'empoisonnement et de violence sont également plus élevés dans les petites collectivités.
  • Ce sont les habitants des collectivités éloignées du Nord qui ont le moins bon état de santé et qui ont l'espérance de vie et l'espérance de vie sans incapacité les plus faibles.

Il semble également que la santé d'une collectivité soit inversement liée à son éloignement. Ainsi, au Québec, « il y a une tendance vers une détérioration progressive de la santé à mesure que l'on se déplace des régions en bordure des centres urbains vers les régions très éloignées. » (Pampalon 1991, 359). La plupart des autres provinces et territoires vivent une situation semblable. Le Canada n'a pas l'apanage de ces problèmes. D'autres pays comme les États-Unis, l'Australie et même des pays relativement petits et denses comme le Royaume-Uni éprouvent eux aussi des difficultés (Gamm et al. 2002; Humphreys et al. 1996; Braden et Beauregard 1994; Fearn 1987).

Tableau 7.1

Disparités en matière d'accès aux soins de santé

Les Canadiens vivant dans des collectivités rurales ont souvent de la difficulté à avoir accès à des soins de santé primaires et à retenir des professionnels de la santé, sans compter l'accès aux services de diagnostic et aux traitements plus spécialisés. Les installations de certaines collectivités du Nord sont limitées et ont besoin de réparations majeures.

Les habitants des collectivités rurales doivent également assumer des frais de déplacement élevés pour avoir accès aux soins dont ils ont besoin. Ils doivent, en effet, passer des jours ou des semaines loin de leur famille et de leur réseau de soutien social et assumer des coûts supplémentaires de logement et de repas.

Au cours des années 1990, bon nombre de provinces ont pris des mesures pour rationaliser la prestation et l'administration des soins de santé dans le cadre de la réforme des soins de santé. Certains services ont donc été regroupés dans les grands centres. Les ministères provinciaux et territoriaux de la santé et les autorités régionales de la santé ont donc cherché à améliorer l'accès par divers moyens dont des programmes d'action directe, de l'aide financière aux personnes qui doivent se déplacer pour obtenir des soins et des approches nouvelles comme la télésanté. Ces efforts ont atténué à divers degrés la gravité du problème, mais il est toutefois loin d'être réglé. En fait, on pourrait dire que l'offre de soins est régie par une « loi inverse ». Les habitants des collectivités rurales ont une moins bonne santé et des besoins en soins de santé primaires plus grands que les habitants des centres urbains, mais ils sont moins bien desservis et ils ont plus de mal à avoir accès aux services de santé.

Disparités en matière d'accès aux professionnels de la santé

Les problèmes d'accès aux services de santé découlent souvent des graves pénuries de professionnels de la santé qui frappent les collectivités rurales.

L'accès aux médecins et aux spécialistes varie grandement dans l'ensemble du pays, et certaines collectivités n'ont même pas accès aux services de santé les plus fondamentaux, faute de la présence de professionnels de la santé nécessaires. En 1993, il y avait moins d'un médecin pour 1 000 habitants dans les régions rurales et les petites villes comparativement à au moins deux médecins pour 1 000 habitants dans les grands centres urbains. Le résident moyen des collectivités rurales et des petites villes se trouvait à 10 km d'un médecin, tandis que celui des grands centres urbains se trouvait à moins de 2 km (Ng et al. 1999).

Les problèmes sont criants dans les collectivités du Nord. Il y a environ 16 000 personnes qui vivent dans les régions les plus au nord du Canada, soit les régions situées entre le 65e et 69e parallèle (régions du nord du Yukon, des Territoires du Nord-Ouest et du Nunavut). Environ les deux tiers d'entre elles se trouvent à plus de 100 km d'un médecin. En général, il n'y a pas de médecin desservant les 3 300 personnes qui vivent au-delà du 70e parallèle (Ng et al. 1999).

On peut présumer aisément que les problèmes liés au recrutement et au maintien en poste des infirmières dans les petites collectivités sont vraiment importants étant donné la demande dans ce secteur à l'échelle du pays. Selon la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, il ne suffit pas de faire en sorte que le système de santé dispose d'un personnel nombreux. Encore faut-il veiller à ce que ce personnel soit bien réparti dans l'ensemble des provinces et entre les régions urbaines, rurales et éloignées (FCRSS 2002b).

La concurrence entre les provinces et les territoires vient exacerber la difficulté d'attirer des professionnels de la santé dans les collectivités rurales. Il est toujours ardu de retenir des professionnels de la santé en milieu rural alors que la demande augmente sans cesse et que les provinces et les territoires se font la lutte pour attirer et retenir ceux ou celles dont ils ont besoin.

Les problèmes liés à l'offre de médecins dans les collectivités rurales exigent des solutions. Néanmoins l'expérience d'un grand nombre de provinces et de territoires et celle des pays de l'OCDE montrent que les solutions à court terme visant à augmenter l'offre globale de médecins ne se traduisent pas nécessairement par une augmentation de l'offre de médecins dans ces collectivités. Des gouvernements provinciaux et territoriaux ont tenté d'inciter les médecins à s'installer dans des régions rurales en bonifiant leur rémunération ou en leur versant d'autres primes financières. Dans d'autres cas, des gouvernements ont cherché à restreindre les lieux d'exercice des nouveaux médecins afin de les inciter à travailler en plus grand nombre en milieu rural.

Les médecins s'opposent en général aux mesures qui restreignent leur droit de choisir leur lieu d'exercice. Exposer davantage les médecins au milieu rural dans le cadre de leurs études et de leur formation constitue certainement un élément de solution. Des médecins qui ont été exposés au milieu rural et qui y ont acquis une certaine expérience ont de meilleures chances de vouloir y travailler une fois leurs études terminées (BCMA 2002). Les efforts déployés récemment par la Société de la médecine rurale du Canada et le Collège des médecins de famille du Canada pour élaborer des lignes directrices et des programmes d'études nationaux sont un pas dans la bonne direction. Mais il reste encore beaucoup à faire.

Différentes approches

Présentement, les problèmes propres aux collectivités rurales ne sont pas envisagés dans une optique nationale cohérente. Les provinces et les territoires trouvent différentes solutions aux problèmes, mais ils le font chacun de leur côté, sans accorder suffisamment d'attention à la coordination ou à la vue d'ensemble.

L'examen des approches actuelles fait ressortir les points suivants :

  • L'absence de consensus quant à la définition d'un accès « adéquat » - Il n'y a pas de consensus à l'heure actuelle sur ce qui constitue un accès adéquat et sur les services auxquels les gens accordent le plus d'importance. On peut, par exemple, définir un noyau fondamental de services pour divers types de collectivités rurales. Cette approche permettrait de distinguer clairement les services fondamentaux qui seraient offerts aux gens dans leur collectivité et les services qu'ils devraient obtenir dans d'autres centres. Les intervenants clés, notamment les professionnels de la santé et les membres de la collectivité, devraient prendre part à la définition et au choix des services fondamentaux qu'offrirait chacune des collectivités ou régions.
  • La nécessité d'établir des liens solides avec les grands centres - Bien que certains services de santé puissent être offerts dans des petites collectivités, il faut instaurer une certaine forme de réseau reliant ces collectivités aux centres urbains. Les petites collectivités ne peuvent tout simplement pas offrir toute une gamme de services. Le « Plan visant l'accès aux services de santé dans les collectivités rurales et du Nord » de l'Ontario (Ontario. Ministère de la Santé 1997) fournit un exemple des liens qui peuvent exister entre les établissements ruraux, les hôpitaux des centres régionaux et les établissements de soins tertiaires des régions métropolitaines, mais il ne s'agit que d'un modèle parmi d'autres. La Commission de la Saskatchewan sur l'assurance-santé (Fyke 2001) a proposé des liens semblables. Les services spécialisés continueront d'être concentrés dans les grands centres, mais il faudrait renforcer leurs liens avec les collectivités rurales.
  • La difficulté de desservir les collectivités les plus petites et les plus éloignées - Ce sont les collectivités les plus difficiles à desservir parce que la taille de leur population ne permet de soutenir que les services les plus fondamentaux, si tant est que ce soit possible. D'autres pays font face à des défis du même genre, et les modèles qu'ils ont conçus valent peut-être la peine d'être examinés au Canada. Ainsi, l'Australie a mis au point un cadre intitulé « Healthy Horizons » visant à améliorer l'accès et la santé dans les petites collectivités et les collectivités éloignées (Australie 1999). Il faudrait examiner ce modèle et d'autres modèles semblables élaborés dans d'autres pays afin de déterminer s'ils peuvent être adaptés au contexte particulier du Canada.
  • L'accent sur les symptômes plutôt que sur les causes - À quelques exceptions près, les stratégies et les programmes ont mis l'accent sur les moyens à prendre pour offrir des services et pour recruter et retenir un plus grand nombre de professionnels de la santé. Le manque d'accès aux services de santé et aux médecins et infirmières constituent à n'en pas douter de très graves problèmes, mais leur résolution ne suffira peut-être pas à apporter une amélioration notable à l'état de santé des habitants des collectivités rurales. Il faut plutôt s'attarder davantage aux causes fondamentales du « déficit de la santé en milieu rural ».
  • La prédominance de l'application d'approches « urbaines » aux collectivités rurales - Bon nombre d'administrateurs, de planificateurs et de dispensateurs de soins se fondent sur des approches axées sur le milieu urbain plutôt que de concevoir d'autres modèles adaptés au contexte particulier des collectivités rurales. Ces modèles essentiellement urbains font qu'il est difficile, voire impossible, pour les petites collectivités de rattraper les collectivités urbaines. On estime de plus en plus que les programmes prédominants ne permettront pas à eux seuls de régler les problèmes de santé du milieu rural (Humphreys et al. 2002). Il faut se pencher de toute urgence sur ces problèmes et tenir compte du contexte particulier dans lequel ils se situent pour pouvoir les régler. La situation des professionnels de la santé en est un exemple typique. La tendance est à l'accroissement de la spécialisation sur le plan des compétences et de la formation. Il se peut que cette tendance réponde aux besoins de la médecine axée sur la haute technologie et la recherche que l'on retrouve dans les grands hôpitaux des centres urbains importants, mais les collectivités rurales ont, pour leur part, des besoins quasi opposés. Elles ont besoin de « spécialistes » d'un tout autre genre, c'est-à-dire de généralistes bien formés et expérimentés qui se « spécialisent » dans la prestation de soins de santé primaires de haute qualité aux collectivités rurales.
  • L'absence de recherche - Les politiques et les stratégies visant à améliorer la santé et les soins de santé dans les petites collectivités n'ont pas été fondées sur des données probantes ou des recherches solides. Jusqu'à récemment, la recherche sur la santé en milieu rural au Canada a été morcelée et limitée à des projets à petite échelle. Pis encore, la plupart des données recueillies ou diffusées à l'échelon fédéral, provincial et territorial n'ont bien souvent pas, en dépit de leur abondance, une présentation qui favorise la recherche et l'analyse en profondeur (Pitblado et al. 1999). Et tout comme pour la recherche sur la santé en général, les liens entre décideurs et chercheurs sont ténus. On peut donc dire que les politiques, les stratégies, les programmes et les pratiques de la santé en milieu rural n'ont pas été aussi efficaces qu'ils auraient pu l'être.

Définition d'une vision et de principes clairs

Il y a manifestement d'importants défis à relever. Il faut d'abord se fixer pour objectif que les Canadiens vivant dans des régions et des collectivités rurales et éloignées jouissent d'une aussi bonne santé que ceux qui vivent dans des régions métropolitaines et d'autres centres urbains. Jose Amaujaq Kusugak a fait écho à cette vision, à l'audience publique de Montréal, en se disant d'avis que le succès de notre système de santé ne sera pas mesuré uniquement en fonction de la qualité ou du service offert dans les meilleurs établissements urbains, mais aussi en fonction de l'égalité de service que le Canada pourra offrir à ses collectivités éloignées et à ses collectivités du Nord » (Inuit Tapiriit Kanatami 2002).

Toutes les initiatives de santé en milieu rural, notamment l'élaboration des politiques, la planification des programmes, la pratique clinique, la recherche et le perfectionnement des ressources humaines dans le domaine de la santé, devraient s'imprégner de cette vision, laquelle devrait reposer sur les principes suivants :

  • Les initiatives de santé en milieu rural devraient viser à assurer l'équité sur le plan de l'accès aux soins de santé et des résultats en matière de santé.
  • Il ne saurait y avoir une stratégie unique pour l'ensemble des collectivités. Il faut élaborer des approches particulières pour répondre aux divers besoins en santé et au contexte propre aux diverses collectivités.
  • Il faut se pencher à la fois sur les problèmes immédiats (p. ex. l'accès aux infirmières et aux médecins) et sur les problèmes plus fondamentaux (p. ex. la conjoncture économique et les conditions de vie).
  • Les stratégies de santé devraient être axées sur les résultats. Différentes approches sont possibles en autant qu'elles visent à améliorer la santé et l'accès aux soins de santé.
  • Les politiques, les stratégies et les programmes devraient reposer sur des données probantes et des recherches. Il faut également évaluer objectivement les résultats de diverses approches.
  • Les stratégies conçues pour les centres urbains ne conviennent pas nécessairement aux collectivités rurales. Ces dernières devront peut-être adapter les approches urbaines ou en élaborer de nouvelles en fonction de leurs besoins particuliers.
  • Les membres de la collectivité, les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux, les autorités régionales de la santé, les professionnels de la santé et d'autres intervenants doivent être mis à contribution pour trouver des solutions et prendre les mesures qui s'imposent.

Il faut adopter une approche véritablement nationale pour relever les grands défis que pose la santé en milieu rural et compléter les initiatives locales ou régionales. Bon nombre de ces défis sont certes ancrés dans la réalité régionale ou locale, mais ils n'en partagent pas moins des caractéristiques et des difficultés qui exigent une intervention nationale. En vertu de la Constitution, les provinces sont investies de la responsabilité d'administrer les systèmes de santé provinciaux et d'assurer des services de santé à leurs citoyens. Le gouvernement fédéral pourrait cependant jouer un rôle de coordination et de facilitation en collaborant étroitement avec les provinces et les territoires ainsi qu'avec d'autres intervenants. Prises dans leur ensemble, les mesures recommandées dans ce chapitre et dans d'autres chapitres permettront d'assurer aux collectivités rurales un meilleur accès aux soins de santé et un meilleur état de santé.

Améliorer l'accès aux soins de santé

Accroître l'offre de professionnels de la santé dans les petites collectivités

RECOMMANDATION 30 :

Il faudrait utiliser le Fonds d'accès des collectivités rurales et éloignées pour attirer et retenir les professionnels de la santé dans les collectivités rurales et éloignées.

RECOMMANDATION 31 :

Il faudrait utiliser une partie du Fonds d'accès des collectivités rurales et éloignées pour soutenir de nouvelles façons de donner aux médecins, aux infirmières et à d'autres dispensateurs de soins l'occasion de faire l'expérience du milieu rural dans le cadre de leurs études et de leur formation.

Les petites collectivités ne peuvent améliorer leur accès aux soins de santé que si elles arrivent à attirer et à retenir des professionnels de la santé. L'injection immédiate de sommes supplémentaires tirées du Fonds d'accès des collectivités rurales et éloignées devrait viser à régler cet épineux problème. Les provinces et les territoires doivent définir les approches qui conviennent le mieux à leurs collectivités et songer dans le court terme à verser des primes destinées à attirer des médecins et des infirmières dans les collectivités rurales et éloignées.

L'éducation et la formation des professionnels de la santé représentent une solution plus prometteuse à long terme. Comme l'a souligné l'Association des facultés de médecine du Canada, un certain nombre d'initiatives rurales sont en cours dans des facultés de médecine canadiennes (AFMC 2002). Il faut toutefois élargir les possibilités de formation de tout un éventail de dispensateurs de soins oeuvrant dans les régions rurales et éloignées. Il faut instaurer des approches axées sur la collaboration si l'on veut tirer profit au maximum des compétences des équipes et des réseaux multidisciplinaires. Il faut favoriser une utilisation plus flexible des dispensateurs de soins et donner de la formation et du soutien aux aidants naturels dans le rôle qu'ils jouent en milieu rural.

Élargir les approches de télésanté

RECOMMANDATION 32 :

Il faudrait utiliser le Fonds d'accès des collectivités rurales et éloignées pour soutenir l'expansion des approches de télésanté.

Un certain nombre d'approches novatrices peuvent donner aux petites collectivités un meilleur accès aux soins de santé. On pense immédiatement à la télésanté. Elle utilise les technologies de l'information pour relier les patients et les professionnels de la santé à toute une gamme de services qui peuvent être rassemblés pour offrir des soins de meilleure qualité. Elle offre de grandes possibilités pour ce qui est de surmonter les obstacles de la distance et d'améliorer l'accès aux soins de santé dans les collectivités rurales (Pong 2002). Les habitants des régions rurales et éloignées peuvent être reliés à des omnipraticiens, à des spécialistes et à d'autres services de santé des grands centres. Des professionnels de la santé peuvent poser un diagnostic, traiter des patients et faire des consultations à distance. L'approche permet à la fois de donner de l'information sur les maladies aux patients et aux professionnels de la santé, de mieux renseigner les patients en général et d'assurer le perfectionnement professionnel des dispensateurs de soins dans des régions éloignées. Diverses approches peuvent être utilisées allant du télétriage à la formation à distance et, plus récemment, aux télésoins à domicile. Plusieurs provinces ont fait de grands pas en télésanté, notamment Terre-Neuve et le Labrador.

La télésanté est particulièrement prometteuse pour le Nord du Canada. L'honorable Edward Picco, ministre de la Santé et des Services sociaux du Nunavut, a indiqué que ces technologies pouvaient sauver des vies au Nunavut (Nunavut 2002). Assurer l'accès aux soins de santé aux habitants de collectivités situées à plus de 2 000 km les unes des autres présente un défi de taille. Reconnaissant les avantages de cette innovation, le gouvernement du Nunavut a conclu des ententes avec les gouvernements de l'Australie et de Terre-Neuve et du Labrador quant au partage de l'information et des découvertes liées à la télésanté. Ils sont d'avis que le recours accru aux technologies de la télésanté entraînera à la fois des économies et une amélioration de l'état de santé des habitants du territoire (Nunavut 2002).

Les autorités du Yukon ont dû, elles aussi, trouver des moyens novateurs d'assurer des soins de santé efficaces et accessibles. Elles ont fait appel à des applications de la télésanté pour élargir les services en santé mentale, la formation professionnelle et continue et les consultations d'omnipraticiens. La plupart des collectivités du Yukon sont à cinq ou six heures de route de Whitehorse et bon nombre d'entre elles ne sont pas accessibles en voiture ou en avion, surtout par mauvais temps. Les résidents du Yukon doivent parfois se rendre dans des hôpitaux situés à l'extérieur du territoire pour obtenir des services spécialisés. Un seul vol peut coûter plus de 10 000 $. Les coûts du plan de déplacement pour soins médicaux du Yukon ont donc augmenté de plus de 26 % au cours des cinq dernières années (Yukon 2002).

La situation est semblable dans les Territoires du Nord-Ouest. La population de cette région fait face à de graves problèmes de santé, notamment à des taux élevés de recrudescence de certaines maladies et à certains facteurs sociaux qui minent la santé. L'utilisation maximale des services de santé et les restrictions importantes de l'accès découlant de l'éloignement géographique et du manque de ressources humaines en santé et d'installations de soins de santé viennent exacerber ces défis. Le gouvernement affecte donc au transport 6,5 % du budget prévu pour la santé et les services sociaux (T.N.-O. 2002).

Grâce à des données probantes et à des évaluations de meilleure qualité, on pourra faire des choix plus éclairés quant à l'usage optimal des technologies de la télésanté dans des contextes particuliers. À l'heure actuelle, les évidences que nous possédons sur les bénéfices de la télésanté sont minimales (Roine et al. 2001). Une étude (Whitten et al. 2002, 1437) en est venue à la conclusion «[qu']il n'y a présentement aucune donnée probante indiquant si la télésanté constitue une manière rentable de fournir des soins de santé ». [Traduction] Cela ne signifie pas qu'il faille mettre un terme aux initiatives de télésanté, mais indique plutôt qu'il faut porter davantage d'attention et d'efforts à l'évaluation de ses applications.

Comme la télésanté peut améliorer l'accès aux soins de santé, le Fonds d'accès des collectivités rurales et éloignées devrait servir à élargir ses applications. Il faudrait affecter ces fonds à l'achat du matériel dont les petites collectivités ont besoin ainsi qu'à l'éducation, à la formation et au soutien nécessaires pour assurer un usage et une gestion efficaces de ces technologies. L'expérience récente dans les provinces suggère que la télé-éducation et l'éducation continue bénéficient grandement des technologies de l'information et de communication. Les investissements en télésanté devraient répondre aux besoins des membres de chacune des collectivités et faire en sorte que :

  • des politiques permettent d'autoriser les professionnels de la santé à assurer des services de santé à distance (en particulier d'un champ de compétence à un autre);
  • les questions liées à la protection de la vie privée et à la sécurité des patients aient été abordées de façon adéquate;
  • la formation et le soutien nécessaires pour faciliter l'utilisation efficace et efficiente des applications de télésanté soient offerts;
  • l'impact des applications de la télésanté sur les résultats en matière de santé dans les collectivités rurales et éloignées soit évalué.

L'absence de connexions haute vitesse à l'Internet nuit à l'avènement de la télésanté dans un grand nombre de petites collectivités. Ces connexions exigent l'accès à une technologie appelée infrastructure à large bande de base. Selon un rapport récent de l'OCDE (2001c), le Canada vient au deuxième rang pour l'accès global aux services à large bande, derrière la Corée, mais devant la Suède et les États-Unis. Malgré ce classement relativement élevé, le Groupe de travail national sur les services à large bande estime qu'environ 5 000 collectivités (79 % de l'ensemble des collectivités canadiennes) se classent parmi les collectivités difficiles à desservir. Selon les membres du Groupe, « la possibilité de réduire [...] les facteurs de coûts attribuables à la distance et au temps dans l'activité économique et la prestation des services publics - constitue l'aspect le plus révolutionnaire des services à large bande » (Canada. Industrie Canada 2001, 3). Le Groupe de travail a recommandé que les installations et les services à large bande soient étendus à l'ensemble des collectivités canadiennes d'ici 2004 en accordant la priorité aux Premières nations, aux Inuits et aux collectivités rurales et éloignées.

La capacité de la télésanté d'améliorer les soins de santé dans les collectivités rurales et éloignées de l'ensemble du pays devrait occuper une place prépondérante au moment de l'établissement des priorités de l'expansion de l'infrastructure à large bande au Canada.

Améliorer la santé

RECOMMANDATION 33:

Il faudrait utiliser le Fonds d'accès des collectivités rurales et éloignées pour soutenir des moyens novateurs d'assurer des services de santé aux petites collectivités et d'améliorer l'état de santé de leurs habitants.

Par le passé, des approches novatrices ont été financées essentiellement au moyen de projets pilotes. La difficulté tient alors à ce que ces projets sont, en général, d'une taille et d'une portée restreintes. Des projets de démonstration à pleine échelle, financés au moyen du Fonds d'accès des collectivités rurales et éloignées, permettraient aux provinces et aux territoires non seulement de faire l'essai d'approches novatrices dans la prestation des services de santé mais aussi de sonder les causes sous-jacentes aux problèmes de santé dans les petites collectivités.

Nous avons peu tenté jusqu'à maintenant d'étudier une vaste gamme de facteurs et de situations qui influent sur la santé de la population à l'échelon communautaire ou régional. La relation entre les déterminants de la santé, les comportements liés à la santé et l'état de santé est donc largement inconnue (Roussos et Fawcett 2000). Il est certain qu'un plus faible niveau de scolarité, un plus haut taux de chômage et un moins bon accès aux soins de santé influent sur l'état de santé des habitants des petites collectivités, mais l'incidence précise de ces facteurs n'a pas fait l'objet d'une étude complète. De la même manière, l'impact de la vie dans des petites collectivités sur les comportements liés à la santé et l'état de santé doit être étudié bien davantage. On connaît encore moins les moyens de lutter contre les maux qui affligent les collectivités rurales et éloignées et de les éliminer.

Les approches polyvalentes visant à renforcer le capital social, à augmenter la résilience de la collectivité, à construire une base économique viable et à favoriser des comportements positifs en matière de santé ne sont pas nombreuses non plus. Mais il y a tout de même quelques bons modèles à suivre, par exemple l'Initiative canadienne en santé cardiovasculaire, le mouvement Villes et Villages en santé et le programme Partir d'un bon pas pour un avenir meilleur. Ce sont des approches larges qui ne se concentrent pas sur une maladie particulière, mais tiennent compte d'un certain nombre de facteurs qui influent sur la santé de la population.

Les projets de démonstration sur la santé de la population envisagés dans ce rapport devraient être beaucoup plus vastes que les projets pilotes qui les ont précédés et faire appel à des partenaires issus de divers secteurs de l'économie et de la société. L'objectif visé est de trouver les meilleurs moyens de renforcer la résilience de la collectivité, le capital social et les ressources locales, de favoriser les comportements et les modes de vie sains et d'améliorer l'état de santé global des habitants des collectivités rurales et éloignées.

Le Fonds d'accès des collectivités rurales et éloignées devrait servir à aider les provinces, les territoires, les collectivités et les autorités de la santé à créer et à mettre en oeuvre un éventail de modèles et d'approches. Pour atteindre ce but, il faut instaurer un processus d'évaluation et de diffusion des résultats de ces projets de démonstration et, en particulier, souligner les pratiques exemplaires et permettre aux collectivités canadiennes de tirer profit des expériences des autres. Il faudrait financer des projets de démonstration qui répondent aux besoins reconnus des collectivités, qui ont recours à des approches novatrices pour y arriver et qui peuvent améliorer globalement l'état de santé des habitants des petites collectivités de l'ensemble du pays.

Qu'est-ce que cela signifie pour les Canadiens?

Cela signifie qu'une partie des besoins les plus criants de la population des collectivités rurales et éloignées trouveront réponse. Cela signifie que l'on pourra prendre des mesures réfléchies, décisives et immédiates pour remédier aux graves pénuries de professionnels de la santé qui frappent de nombreuses petites collectivités. Cela signifie que des nouvelles approches comme la télésanté, qui peuvent littéralement porter les soins de santé au coeur des collectivités rurales et éloignées, pourront remplir leurs promesses. À plus long terme, cela signifie que l'écart qui sépare l'état de santé des habitants des petites collectivités de celui du reste de la population canadienne pourra s'atténuer.



CHAPITRE 3: L'INFORMATION, LES DONNÉES, LES IDÉES

Enrichir la base de données de recherche en santé du Canada

RECOMMANDATION 14 :

Il faudrait veiller à combler les lacunes de nos connaissances actuelles dans divers domaines de la recherche appliquée, dont la santé dans les régions rurales et éloignées, les ressources humaines en santé, la promotion de la santé et la politique relative aux produits pharmaceutiques.

Passer aux étapes suivantes pour élargir notre base de connaissances

La recherche en santé a été un pivot pour le système public de santé et continuera de jouer un rôle tout aussi important. Avec tous ces organismes de financement qui existent au Canada, les ressources devraient être suffisantes pour permettre aux instituts et à leurs partenaires de mener les recherches et les évaluations nécessaires et d'en diffuser les résultats. Malgré cela, certains problèmes concernant le système de santé n'intéressent pas suffisamment les scientifiques, les pouvoirs publics et les chercheurs en santé. À plusieurs reprises, la Commission a été frappée par le peu de renseignements disponibles sur des questions aussi fondamentales que la santé des collectivités rurales et éloignées, la prestation des services de santé ou encore la collaboration interprofessionnelle dans la prestation des soins de santé primaires. Il importe d'accorder une attention immédiate à ces questions, de même qu'à d'autres domaines de recherche appliquée, et d'y investir les ressources humaines et financières qu'ils méritent.

Aussi la Commission recommande-t-elle que les IRSC créent le plus tôt possible quatre centres pour l'innovation en santé avec un mandat de recherche appliquée. Le gouvernement fédéral a considérablement accru le financement des IRSC et pourrait agréer leur demande d'accroître ce financement à un milliard de dollars par an au cours des prochaines années. La commission croît qu'il faut aller dans cette direction. Si cela se réalisait, les IRSC pourraient alors envisager de réserver la somme de 20 millions de dollars au financement des centres pour l'innovation en santé dont il a été question, soit la modeste somme de 5 millions de dollars par année pour chaque centre. Cette évaluation est fondée sur les coûts actuels des instituts des IRSC qui conduisent des travaux sur les politiques publiques. La Commission recommande donc l'établissement des quatre centres suivants :

  • Santé des collectivités rurales et éloignées - Les IRSC ont déjà engagé la somme de 5,2 millions de dollars, et le gouvernement fédéral la somme de 1 million, à la recherche sur les problèmes auxquels se heurtent les collectivités rurales et éloignées. Cependant, jusqu'ici, la recherche a été fragmentée. Les chercheurs s'intéressant à la santé des collectivités rurales ont eu tendance à travailler dans l'isolement, à l'instar des populations et collectivités qu'ils étudient. Un programme de recherche en santé dans les collectivités rurales devrait porter sur les problèmes de santé et les déterminants de la santé, les comportements sains, la prestation et l'organisation des services et l'état de santé des habitants des collectivités rurales, éloignées et nordiques.




CHAPITRE 4: INVESTIR DANS LES PROFESSIONNELS

Investissements immédiats dans les personnes et le changement

RECOMMANDATION 15 :

On devrait utiliser une partie du Fonds d'accès des collectivités rurales et éloignées, du Fonds des services diagnostiques, du Transfert en matière de soins primaires et du Transfert en matière de soins à domicile pour améliorer la disponibilité et la répartition des professionnels de la santé, encourager l'évolution de leurs champs et de leurs profils d'exercice et garantir l'utilisation la plus judicieuse possible de l'éventail des compétences professionnelles.

Le système de santé repose sur les personnes, et l'aptitude du système à instaurer les réformes envisagées dans le présent rapport dépendra non seulement d'une offre suffisante et d'une répartition judicieuse des dispensateurs de soins, mais aussi de la volonté de ces derniers d'envisager de nouvelles modalités de prestation des soins.

Les fluctuations du financement des soins de santé à la fin des années 1980 et pendant les années 1990 ont certainement eu des effets négatifs sur la main-d'oeuvre en santé au Canada. Alors que les gouvernements provinciaux, territoriaux et fédéral luttaient pour équilibrer leurs budgets, le financement au coup par coup a eu un effet déplorable sur l'offre de dispensateurs de soins et a sérieusement entravé la planification à long terme. La prestation des services de santé et la qualité de vie des dispensateurs de soins et des professionnels de la santé ont en outre souffert du manque de continuité et de prévisibilité du financement.

On devrait prendre des mesures immédiates sur deux fronts:

  • Il faut améliorer la disponibilité et la répartition des professionnels de la santé dans deux secteurs prioritaires : faire en sorte que les collectivités rurales et éloignées disposent d'une gamme de professionnels suffisante pour combler leurs besoins, et accroître l'offre de techniciens spécialisés, de manière à ne pas se laisser dépasser par les demandes croissantes en services diagnostiques.
  • Il y a lieu de modifier les compétences et les rôles professionnels, conformément aux orientations générales du changement exposées dans le présent rapport.

Au chapitre 2, nous recommandons une série de fonds et de transferts ciblés visant à s'attaquer aux secteurs prioritaires et à favoriser la transition vers un nouveau Transfert canadien en matière de santé. Plusieurs de ces fonds, en particulier le Fonds d'accès des collectivités rurales et éloignées, le Fonds des services diagnostiques, le Transfert en matière de soins primaires et le Transfert en matière de soins à domicile, devraient être utilisés pour surmonter les problèmes touchant la disponibilité, la répartition et l'éventail de compétences des professionnels de la santé.

Ces fonds supplémentaires devraient être expressément destinés aux interventions permettant de régler le plus efficacement possible les problèmes les plus pressants. Toutefois, la Commission croit fermement que ces fonds supplémentaires ne devraient pas inciter les professionnels à accroître leurs exigences salariales. Sur le plan politique, tous les partis - les gouvernements, les dispensateurs de soins et leurs organisations ainsi que les autorités régionales de la santé - courent un risque élevé si la majeure partie des fonds additionnels permet tout au plus d'offrir un niveau de service, un accès et une qualité identiques, mais à un coût plus élevé. Les Canadiens ne sauraient le tolérer.

Pour aborder et régler les problèmes liés à la main-d'oeuvre en santé, il importe de ne pas s'intéresser uniquement à la rétribution des dispensateurs de soins et de s'attaquer aux questions plus complexes, mais également importantes, qui ont trait à leurs activités, et aux modifications susceptibles d'être apportées à leurs rôles respectifs de manière à les adapter aux nouvelles méthodes de prestation des services de santé.

Combler les lacunes de l'offre et de la répartition

On connaît bien les problèmes éprouvés par les collectivités rurales pour attirer et conserver un nombre suffisant de professionnels de la santé. Ce sujet est abordé au chapitre 7. L'un des principaux obstacles à l'amélioration de l'accès aux services de santé essentiels dans les collectivités rurales et éloignées est la sérieuse difficulté à attirer et retenir les professionnels dans ces collectivités. Au cours des deux prochaines années, le Fonds d'accès des collectivités rurales et éloignées dont nous proposons la création doit viser particulièrement à accroître l'offre de professionnels de la santé dans ces collectivités. À cette fin, il faudra peut-être consacrer une partie de ce fonds à la création d'incitatifs financiers ou autres, pour attirer et retenir la juste combinaison de compétences professionnelles dans ces collectivités.

En ce qui concerne les services diagnostiques, les données exposées au chapitre 6 révèlent que l'investissement du Canada dans les techniques diagnostiques accuse un retard et que, par conséquent, les délais d'attente pour les services d'IRM et de tomodensitométrie ne cessent d'augmenter. Toutefois, la solution ne réside pas seulement dans l'achat d'appareils. On devrait consacrer une partie du Fonds des services diagnostiques proposé au recrutement et à la formation d'un effectif suffisant de techniciens et de spécialistes pour répondre à la demande et améliorer l'accès des Canadiens à ces services essentiels.



Roy J. Romanow (2002). Guidé par nos valeurs : l'avenir des soins de santé au Canada. Commission sur l'avenir des soins de santé au Canada
(ISBN 0-662-33043-9
http://www.hc-sc.gc.ca/francais/pdf/romanow/CSS_Rapport_final.pdf).